Dapsona 21

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ADVERTENCIA: eScholarship requiere que Javascript esté habilitado en su navegador. Diario dapsona Ronni Lobo 1. Hagit Matz 1. Edith Orion 1. Binnur Tuzun 2. Yalcin Tuzun 3 Dermatololgy línea 8 (1): 2 1. La Unidad de Dermatología, Centro Médico Kaplan, Rejovot, Israel, 2. El Departamento de Dermatología de la Universidad de Trakya, Facultad de Medicina, Edrine, Turquía, 3. La Universidad de Estambul, Facultad de Medicina Cerrahpasa, Estambul, Turquía. Abstracto Dapsone (4,4'-diaminodifenilsulfona, DDS) se sintetizó hace un siglo y sigue siendo una herramienta terapéutica potente en muchas enfermedades de la piel. Hemos tratado de recuperar y presentar el conocimiento disponible y la información pertinente en este viejo pero sigue siendo muy útil droga con la esperanza de animar y guiar la práctica de los dermatólogos para adaptarlo para varias indicaciones. Nuestro objetivo es familiarizar al clínico con el funcionamiento de este agente, en lo que afirma la enfermedad es eficaz, su forma de administración, lo que se pueden producir efectos adversos, y cómo monitorear el paciente que recibe este medicamento. Adaptado de R. Wolf et al. "La dapsona: usos no aprobados o indicaciones" Clínicas de Dermatología en vol. 18, enero / febrero de 2000, pp. 37-53. Introducción "Debido a que los nuevos métodos de tratamiento son buenos, no se sigue que los antiguos eran malas, porque si nuestros antepasados ​​honorables y de adoración no se habían recuperado de sus dolencias, usted y yo no estaría aquí hoy". [Confucio] Los avances sin precedentes en la inmunología, la biología molecular y la genética en la última década han creado oportunidades interesantes y trajo consigo la introducción de nuevos fármacos prometedores para mejorar e incluso terapéuticamente curar muchas enfermedades de la piel difíciles. Muchos de los nuevos e innovadores dispositivos terapéuticos y medicamentos están, sin embargo, producidos por empresas motivadas en gran parte por intereses comerciales. El médico del tercer milenio es, pues, bajo constante presión de la industria farmacéutica, y su / sus pacientes a utilizar y prescribir fármacos nuevos (y por lo general caros), mientras que algunos, ya no patentados edad siguen siendo "huérfanos" olvidadas, simplemente porque ya no son rentables o rentable para la industria farmacéutica. Dapsona ha sido la principal droga en un régimen de múltiples fármacos recomendados por la Organización Mundial de la Salud para el tratamiento de la lepra, ya que llegó a estar disponible en la década de 1940. [1, 2, 3, 4] como un agente anti-infeccioso, que también se utiliza para el tratamiento de malaria [5, 6] y, recientemente, para la neumonía carinii Pneumocystic en pacientes con SIDA. [7, 8, 9] A pesar de la utilidad de la dapsona en estas enfermedades es incuestionable, sobre todo este capítulo se dedicará al uso de la dapsona en enfermedades no infecciosas. Desde principios de la década de 1950, la dapsona fue reconocido como única eficaz contra un número de enfermedades inflamatorias no infecciosas, de los cuales la dermatitis herpetiforme es el más conocido. [10, 11, 12, 13] La respuesta de esta enfermedad a la droga es tan dramática (el prurito se alivia dentro de 48-72 horas) que incluso ha sido considerado como un indicador de diagnóstico. [14, 15, 16] Un número considerable de otros inflamatorios, así como las enfermedades ampollosas han demostrado que responden en mayor o menor grado a la dapsona, aunque el fármaco no está aprobado para todos ellos. Hoy en día, los dermatólogos son mucho más conscientes de e interesados ​​en los efectos inmunosupresores antiinflamatorias de la droga que en las propiedades antibacterianas y antibióticos. Perspectiva historica La dapsona se sintetizó en 1908 por Fromm y Wittmann. [17] El descubrimiento no se basó en la búsqueda de una solución a un problema terapéutico, sino que representa un logro en el campo de la química cuyo objetivo es identificar una molécula para la producción de colorantes azoicos. Sin relación con el descubrimiento Fromm y de Wittmann, se están realizando esfuerzos intensivos en ese momento para combatir infecciones bacterianas por medio de la quimioterapia y muchos compuestos de sulfonamidas fueron probados. En 1933, el primer compuesto de sulfonamida efectiva fue sometido a ensayos clínicos y se puso en el mercado como prontosil en 1935. [18, 19] Esto representó el gran logro de Gerhard Domagk que descubrió que ciertas sulfonamidas que habían sido desarrollados por los químicos con quien colaboró, los Dres. Klarer y Mietzsch, mostraron potencial antibacteriano. En 1939, Domagk recibió el Premio Nobel de Medicina y Fisiología por el "descubrimiento del efecto antibacteriano de prontosil", pero no se le permitió a aceptarlo por los nacionalsocialistas de Alemania de la preguerra. En diciembre de 1949, se le concedió el diploma y la medalla: ". El profesor Domagk Se ha hecho evidente durante los ocho años que han pasado desde que se decidió otorgarle el Premio Nobel que las sulfonamidas han introducido una nueva era en el tratamiento de enfermedad infecciosa." Una extensa búsqueda de sustancias químicamente similares y por sus efectos anti-infecciosos en diversas enfermedades poco después. Aunque la dapsona se sintetizó en el cambio de siglo, mucho antes de la síntesis de las sulfonamidas, sus efectos anti-bacterianas no fueron investigadas hasta finales de los años 30. Dos grupos de investigación, Buttle et al. [20] en Inglaterra y Fourneau et al. [21] en Francia fueron los primeros en volver a experimentar con la droga y la investigación de sus efectos quimioterapéuticos. Desde 1937, las sulfonas se habían encontrado para suprimir el crecimiento de diversas bacterias patógenas, tales como estreptococos, estafilococos, gonococos, neumococos, Mycobacteria leprae y la tuberculosis, y otros. [1, 22, 23] Sin embargo, los efectos beneficiosos observados de matar las bacterias en las infecciones inducidas experimentalmente de los ratones parecían estar asociados con efectos secundarios inaceptablemente tóxicos. Las sulfonas pronto fueron considerados demasiado tóxico para los seres humanos y de ningún valor en el tratamiento de las infecciones humanas. [1, 24] Ahora no hay duda de que los efectos secundarios negativos de la dapsona se debían a la dosificación excesiva que se administró en ese momento, en comparación con las cantidades que se utilizan hoy en día. En cualquier caso, los estudios experimentales sobre la dapsona y afines sulfonas no fueron abandonados, y en la década de 1940 estos fármacos ganaron reconocimiento en todo el mundo para el tratamiento de la lepra y otras enfermedades infecciosas. [25, 26, 27, 28] En 1950, un gran descubrimiento que preparó el camino para sulfonas en dermatología se hizo por casualidad, a causa de una suposición incorrecta. Dos investigadores de Portugal asume que la dermatitis herpetiforme de Duhring era una enfermedad infecciosa. Cuando examinaron los efectos de varios sulfonas en esta enfermedad se encontraron con excelentes resultados. [29] Otros investigadores pronto confirmaron la eficacia del compuesto para esta enfermedad. [30] La introducción de la penicilina, así como de muchos otros antibióticos eficaces ha alterado considerablemente los usos de la dapsona en la medicina, y sus principales aplicaciones se encuentran ahora en el tratamiento de la no infecciosa inflamatoria, autoinmune y enfermedades ampollosas. Farmacología de la dapsona La dapsona se absorbe rápida y casi completamente desde el tracto gastrointestinal. Las concentraciones máximas de dapsona en plasma se alcanzan dentro de 2 a 8 horas después de la administración. La semivida media de eliminación es de aproximadamente 20 a 30 horas. Veinticuatro horas después de la ingestión oral de 100 mg, las concentraciones plasmáticas oscilar entre 0.4 y 1.2 g / ml, y una dosis de 100 mg por día produce concentraciones plasmáticas en estado estacionario de la dapsona libre de 2 a 6 mmol / L. [31, 32] Alrededor del 70% del fármaco se une a las proteínas plasmáticas. La dapsona se distribuye por toda el agua corporal total y está presente en todos los tejidos. Sin embargo, tiende a ser retenido en la piel y el músculo y especialmente en el hígado y el riñón: restos de la droga están presentes en estos órganos hasta 3 semanas después del cese terapia. Después de la absorción desde el tracto gastrointestinal, la dapsona se transporta a través de la circulación portal al hígado, donde es metabolizado por dos rutas distintas, N-acetilación y N-hidroxilación. (Figura 1) toxicidad Dapsone, en la formación de metahemoglobina particular, se supuestamente iniciado por N-oxidación, dando como resultado la formación de un metabolito de hidroxilamina por el citocromo P450. [33] Un estudio reciente mostró que la contabilidad P450 para la mayoría de la formación de hidroxilamina dapsona in vivo es el CYP2E1. [34] En menor medida, también metaboliza CYP2C dapsona. Una sola dosis de disulfiram, una marcha atrás lentamente inhibidor de CYP2E1 in vivo, inhibe la dapsona aclaramiento de formación de hidroxilamina en un 73%, y la formación de metahemoglobina inhibió en un 78% en un grupo de voluntarios sanos. la formación de metahemoglobina Dapsone inducida en voluntarios sanos también se redujo en un 61% tras la administración de cimetidina, un inhibidor de P450 relativamente no selectivo. Los autores especularon que las toxicidades que limitan el tratamiento de dapsona pueden ser disminuidos por la co-administración de un inhibidor adecuado de la formación de hidroxilamina, como se evidencia en su estudio. Estudios previos han encontrado formas del CYP3A4 [35], CYP 2C6 / 2C11 y 3A1 [36] y CYP 1A2 [37] para jugar el papel más importante en la N-oxidación de dapsona. El destino del metabolito tóxico de la dapsona, hidroxilamina dapsona, se ha estudiado en el glóbulo rojo humano. La amina precursora se produce a partir de hidroxilamina dapsona durante la formación de metemoglobina en los glóbulos rojos, y no había una relación lineal entre la formación de metahemoglobina hidroxilamina-dependiente y la conversión de hidroxilamina a la dapsona. Los autores sugirieron que existe un ciclo entre la oxidación hepática de la dapsona a su forma de hidroxilamina y reducción a amina dentro de la célula roja, un proceso, que podría conducir a volver a la oxidación por el citocromo P450 hepático. Se especula que este proceso podría contribuir a la persistencia del fármaco in vivo. [38] Los usos clínicos en diversas enfermedades cutáneas (en orden alfabético) Acné La utilidad de la dapsona ha sido reconocida en el tratamiento de acné severo, nodulocystic, inflamatoria. Aunque se menciona en la mayoría de los libros de texto y artículos de revisión como una de las muchas opciones terapéuticas para el tratamiento del acné, la evidencia para apoyar esto ha sido insuficiente y en gran parte anecdótica o en base a los informes de casos individuales. Cuatro estudios han tratado de evaluar su eficacia. En una comparación de la dapsona ensayo doble ciego y placebo, un número significativo de casos, que respondió favorablemente, se observaron sólo en el nivel del 5%. El autor concluye que los resultados obtenidos con dapsona eran inferiores a las que normalmente visto con la terapia antibiótica de amplio espectro. [39] En un estudio no controlado de 484 casos de acné de severidad variable tratados con la dapsona 300 mg a la semana, se encontró una respuesta dramática en pacientes con enfermedad de grado IV: había una remisión de 80% de las lesiones al final de un tratamiento de 3 meses período. [40] La respuesta de los pacientes con formas leves y moderadas de acné fue mínimo, no llegar a la de la tetraciclina oral. Se obtuvieron resultados similares en otro estudio en once pacientes con acné: nueve de ellos mejoraron dentro de las 8 semanas de iniciar la dapsona 300 mg a la semana. [41] Por desgracia, ambos estudios eran no controlados y los autores no indicaron cómo se habían hecho sus evaluaciones clínicas, por lo tanto sus resultados son difíciles de evaluar. En una comparación de dosis diarias de 100 mg de dapsona con 40 ácido retinoico mg 13-cis en cuarenta pacientes de sexo masculino con acné nodular / quística, sólo se observó un beneficio clínico marginal con dapsona, que también produjo ningún efecto significativo ni en la tasa de secreción de sebo o en la microflora de la superficie de la piel. Dapsona era evidentemente inferior al ácido retinoico. [42] Curiosamente, el objetivo aparente de muchos de los informes que mencionan la dapsona en combinación con el acné es describir los efectos secundarios poco comunes de la droga. [43, 44, 45, 46, 47, 48] La introducción de la isotretinoína en el tratamiento del acné en la década de 1980 ha traído un cambio significativo en nuestro enfoque para el tratamiento de esta enfermedad. [49] Debido a su extraordinaria eficacia, se convirtió en el fármaco de elección para los casos graves de acné, la sustitución de todas las otras terapias, incluyendo dapsona. Hay una excepción, sin embargo. El papel de la isotretinoína en el tratamiento del acné fulminante o acné con síntomas musculoesqueléticos es todavía incierto. Hay por lo menos 15 casos reportados de acné fulminante inducida o precipitadas por la isotretinoína. [50, 51, 52, 53, 54, 55] Los pocos informes contrastantes sobre el éxito del tratamiento de acné fulminante con retinoides no son suficientes para apoyar el uso de retinoides en el acné fulminante y no justifican un cambio en nuestro enfoque terapéutico de esta enfermedad. [56, 57, 58] por lo tanto, hasta que haya más datos disponibles, los esteroides sistémicos [59, 60] y dapsona [55, 61] todavía permanecen los dos fármacos recomendados y más seguros para esta enfermedad. enfermedad de Behcet De acuerdo con una reciente revisión, dapsona es un tratamiento oral eficaz para las aftas persistente y manifestaciones cutáneas de casos moderados de la enfermedad de Behçet. [62] No se recomienda para las manifestaciones mucocutáneas o oculares y sistémicas graves. La dapsona se menciona como una opción terapéutica para la enfermedad de Behçet en muchos otros artículos de revisión y libros de texto también. Es bastante sorprendente que la base científica de esta opción terapéutica consiste, de hecho, sólo muy pocos casos de estudios e informes de casos. Los siete pacientes varones afectados que habían sido tratados con dapsona 100 mg al día mostraron una notable mejoría de los síntomas en un estudio. Las úlceras urogenitales, eritema nudoso, y lesiones similares a hervir se curó después de unas pocas semanas. La condición de dos pacientes se encendió a parar dapsona y el tratamiento se reanudó de manera satisfactoria. Todos los pacientes tenían supresión de su reacción pathergic a una profundidad de aguja de punción. [63] Un paciente tuvo una mejora similar: el estallido de sus lesiones, que siguieron a la suspensión del fármaco, resueltas cuando se readministra dapsona. [64] En un informe de cinco casos en África del Sur, cuatro de ellos respondieron bien a la administración de dapsona. [65] En un informe de los Estados Unidos de veinticinco pacientes que tuvieron destacada participación mucocutánea, los cuatro que fueron tratados con dapsona demostraron una disminución del 50% en el tamaño, frecuencia y duración de sus lesiones mucocutáneas. [66] El valor de la dapsona para el tratamiento de la enfermedad de Behcet necesita ser confirmado por ensayos cuidadosamente controladas antes de que pueda convertirse en un fármaco establecido para el tratamiento de esta enfermedad. El penfigoide ampolloso penfigoide ampollar no se considera generalmente que es una dermatosis que responden a las sulfas. En sus dos monografías sobre el pénfigo y penfigoide ampollar. [67, 68] Palanca afirmó que las sulfonas son de poco o ningún valor para el tratamiento de estas condiciones. De hecho, una dermatosis bullosa sensible a las sulfas y sulfonas una vez fue considerado por algunos como el diagnóstico de la dermatitis herpetiforme. [69, 70, 71] Sin embargo, en 1953, cuando la sulfapiridina se utilizó para tratar 17 de 38 pacientes con penfigoide ampollar, la condición fue controlado en cuatro, que mejoró en siete y se mantuvo sin cambios o agravada en seis. [72] Muy poco se ha escrito sobre el uso de sulfonas para el tratamiento del penfigoide ampollar para llegar a conclusiones firmes. En 1972, Honeyman et al. descrito cinco pacientes con criterios histopatológicos y de inmunofluorescencia clínicos para tanto la dermatitis herpetiforme y penfigoide ampollar que tuvieron una buena respuesta a la dapsona. [73] Un informe en 1976 en 3 pacientes con penfigoide ampolloso clásica señalar que respondieron de manera espectacular a la dapsona y mostraron el control de la enfermedad dentro de 2 semanas [74]. El mismo grupo, un año más tarde informó de tres casos comprobados adicionales de penfigoide ampollar en la infancia, que respondió a la dapsona. [75] Estos estudios apoyan los informes de casos anteriores por otros que también encontraron dapsona eficaz en el tratamiento del penfigoide ampollar. [76, 77, 78] De 84 pacientes con penfigoide ampolloso tratados en la Clínica Mayo entre 1968 y 1975, 41 fueron sometidos a un juicio de sulfapiridina o dapsona. Sólo seis mostraron una respuesta significativa de los cuales cinco fueron controlados por completo. [79, 80] Otros autores fueron más entusiastas acerca de los beneficios de la dapsona en penfigoide ampollar. En un estudio abierto, 18 pacientes con penfigoide ampolloso probado fueron tratados con un ensayo de la droga. Ocho pacientes (44%) tuvieron una respuesta completa y seis (33%) tuvieron una parcial. [81] Los autores llegaron a la conclusión de que un ensayo de un fármaco sulfona se justifica en el penfigoide ampollar, ya sea como tratamiento inicial o en el tratamiento de la recaída, sobre todo cuando existe una contraindicación para el uso de los corticosteroides. Otro estudio evaluó la eficacia de la dapsona como terapia adyuvante. [82] Trece pacientes con recurrentes, graves generalizadas penfigoide ampollar, recalcitrantes que habían respondido inicialmente al tratamiento con prednisona y azatioprina continuó teniendo brotes de la enfermedad, mientras que aún en altas dosis de los medicamentos. La adición de la dapsona como un adyuvante para el tratamiento ayudó a producir una remisión clínica completa en 12 pacientes (92%), y activar la conicidad de prednisona. Los autores concluyeron que la adición de dapsona al régimen existente de fármacos inmunosupresores corticosteroides podría ser beneficioso. Estos y otros informes [83, 84, 85] nos llevan a la misma conclusión que la palanca expresó hace más de treinta años, a saber, que sulfonas pueden ser de utilidad para algunos pacientes con penfigoide ampollar, pero la base del tratamiento para esta enfermedad son los corticosteroides. La dapsona puede ser utilizado en pacientes en los que los esteroides sistémicos son ineficaces o están contraindicados, o tienen que ser interrumpido debido a los efectos secundarios. Esta es también la conclusión de un estudio retrospectivo de 36 pacientes con penfigoide ampollar que fueron tratados con dapsona sola (n = 15), dapsona con corticoides tópicos (n = 19) o la dapsona y esteroides sistémicos (n = 2). [86] En este estudio la eficacia de la dapsona parece estar limitado (una tasa de respuesta del 44%, principalmente en pacientes también tratados con esteroides tópicos), no lejos de la registrada por otros investigadores en pacientes que reciben esteroides tópicos potentes solos. [87] penfigoide cicatricial penfigoide cicatricial, anteriormente denominado penfigoide benigno de las mucosas, en realidad no es tan "benigna", sino más bien una enfermedad progresiva crónica que rara vez entra en remisión completa de forma espontánea, y que las cicatrices de las membranas mucosas y puede causar complicaciones graves. Terapia de penfigoide cicatricial depende de la extensión de la enfermedad, su gravedad y los órganos implicados. En casos limitados, el tratamiento tópico e intralesional será suficiente, sin embargo, la terapia sistémica es obligatoria en pacientes con extensa afectación oral u ocular. La dapsona es sin duda uno de los medicamentos para ser considerado en el tratamiento de esta enfermedad, lo que no es muy sensible a los esteroides. Hay varios estudios publicados que han demostrado la eficacia terapéutica de la dapsona. Veinticuatro pacientes con penfigoide cicatricial fueron tratados con dapsona. Veinte (83,3%) tenían el control parcial o completa de la actividad inflamatoria. El uso de la dapsona se interrumpió en dos pacientes, ya que no pudo controlar su enfermedad y en cuatro pacientes debido a los efectos secundarios relacionados con el fármaco. Los autores concluyeron que el penfigoide cicatricial podría añadirse a la lista de las dermatosis que responden a dapsona. [88] Los registros de 105 pacientes tratados con tres diferentes agentes quimioterapéuticos para el penfigoide ocular cicatricial fueron revisados ​​para comparar los grados de acción a largo plazo y los efectos secundarios de los diferentes regímenes de medicamentos. [89] En cuanto al agente inicial, dapsona no pudo controlar la enfermedad en el 2% de los pacientes, en comparación con un fallo del 8% en los pacientes que tomaban ciclofosfamida y 9% en aquellos con azatioprina. dapsona oral se utiliza para tratar cinco pacientes que se presentaron en la fase inflamatoria aguda de penfigoide ocular. En todos los casos, fue el inflamatoria en lugar de las características cicatriciales que respondieron al tratamiento. Se obtuvo el respuesta clínica después de 1-4 semanas y podría ser mantenida en una dosis de entre 50 mg en días alternos y 100 mg / día. Todos los casos requieren la continuación de la terapia con el fin de que siga siendo eficaz. [90] En un estudio de la evolución a largo plazo y el seguimiento (media de 4 años) de 104 pacientes con penfigoide ocular cicatricial, la dapsona se utilizó como agente de primera línea con azatioprina o ciclofosfamida que se agregan en los casos de respuesta insatisfactoria. [91] Un poco más de un tercio de los pacientes respondieron a la terapia y se mantuvo libre de la inflamación después del cese de la terapia. Otro tercio estaba libre de actividad de la enfermedad, pero necesitaba continuación de la terapia. Cerca de un tercio de los pacientes respondieron sólo parcialmente al tratamiento. Se evaluó la respuesta a la sulfapiridina 500 mg dos veces al día en una, de brazo simple ensayo clínico prospectivo no enmascarada de 20 pacientes consecutivos con penfigoide ocular cicatricial. Sulfapiridina fue clínicamente eficaz en el 50% de los pacientes con inflamación moderadamente marcada. Los autores sugirieron que podría ser una buena alternativa a la dapsona. [92] Un estudio reciente caracterizado un subconjunto de penfigoide cicatricial en el que la enfermedad se limita sólo a la cavidad oral ( "penfigoide bucal"). [93] Se estudiaron Veintinueve pacientes al azar con esta forma de la enfermedad. Los pacientes con enfermedad limitada o mínima recibieron sólo la terapia local. En los 14 pacientes (48%) con enfermedad extensa o grave, se añadió la terapia sistémica, mientras que la dapsona fue el único tratamiento utilizado en siete pacientes. Los pacientes con enfermedad severa que fueron tratados con dapsona siguieron una evolución clínica similar a la de los pacientes con enfermedad mínima, lo que indica que la dapsona es beneficiosa y que causaron una alteración en su evolución clínica. En conclusión, existe un consenso general entre los expertos de que la dapsona es un tratamiento eficaz para penfigoide cicatricial en la mayoría de los pacientes y que debe utilizarse como fármaco de primera línea en aquellos pacientes para quienes la terapia local no es adecuado. [94, 95, 96, 97, 98, 99, 100] Para severa, las formas de evolución rápida de la enfermedad con afectación del ojo, el esófago o la laringe, la terapia sistémica agresiva con agentes inmunosupresores, como ciclofosfamida, está garantizado. Epidermólisis ampollosa adquirida (EBA) La rareza de esta condición ha impedido ensayos terapéuticos adecuados. La enfermedad se caracteriza por la resistencia a modalidades de tratamiento usuales, tales como altas dosis de esteroides sistémicos, azatioprina, metotrexato y ciclofosfamida, especialmente en su forma clásica, mechanobullous. La variante de penfigoide ampolloso de la enfermedad es algo más sensible al tratamiento con los agentes antes mencionados. solo o en combinación con esteroides dapsona es considerado uno de los tratamientos estándar para esta enfermedad. Por otra parte, esta combinación parece ser la más eficaz para EBA pediátrica. La remisión se consigue en unos pocos días a unas pocas semanas, y el uso de prednisona en general, se puede detener el plazo de un año. El tratamiento con dapsona sola a veces se continuó durante unos meses o años. El pronóstico en niños parece generalmente mejor que en los adultos. [101, 102, 103, 104, 105, 106, 107, 108, 109, 110, 111, 112] De hecho, el tratamiento de la EBA en adultos es inconsistente y menos prometedor. Hay muchos informes sobre fallos después de un tratamiento de combinación de dapsona y prednisona. [113, 114, 115, 116] Cabe señalar, sin embargo, que la literatura refleja una incidencia anormal y desproporcionadamente alta de fracasos del tratamiento debido a la tendencia reportar tratamientos inusuales e innovadores, en comparación con la combinación de prednisona / dapsona, que es una terapia convencional y estándar para la EBA. De ello se desprende que muchos informes sobre los nuevos tratamientos, tales como fotoquimioterapia extracorporal, la ciclosporina A, el intercambio de plasma, inmunoglobulinas intravenosas, colchicina, y otros, se iniciaron en los pacientes que fueron refractarios a la terapia dapsona / prednisona y por lo tanto el gran número de informes sobre la resistencia a la dapsona. El eritema elevatum diutinum diutinum eritema elevatum es una forma rara, crónica de la vasculitis cutánea. La enfermedad es tan rara que un gran centro terciario de referencia con especial experiencia en la vasculitis cutánea ha visto sólo 13 casos en un período de 60 años. [117] Probablemente debido a la tendencia a publicar las condiciones raras, hay más informes sobre la eficacia de la dapsona en esta enfermedad que existen en otras formas de vasculitis leucocitoclástica (necrotizante). Muchos informes de casos [118, 119, 120, 121, 122, 123, 124, 125, 126, 127] y series de pacientes [128, 129, 130, 131] han indicado la regularidad con la que se obtiene una respuesta dramática cuando los pacientes con eritema elevatum diutinum son tratados con la dapsona. La recurrencia inmediata de las lesiones cutáneas y síntomas sistémicos después de la retirada de sulfona es una evidencia del supresor pero no efecto curativo de sulfonas en esta enfermedad. Cabe señalar que la enfermedad, así como las lesiones individuales son crónica y persistente ( "diutinum" significa persistente) y por lo general no muestran ninguna tendencia a remisiones espontáneas. [130] Por lo tanto, el claro dramática de las lesiones en los pacientes tratados podría atribuirse con seguridad a la eficacia terapéutica. Todas las lesiones tempranas y más tardías de eritema elevatum diutinum muestran una Angiitis leucocitoclástica asociada con una densa, infliltrate dérmico compuesto principalmente de neutrófilos y, ocasionalmente, de los monocitos. Algunas lesiones tardías muestran la proliferación fibrohistiocítico con áreas de tejido de granulación y la sustitución fibrótica de la estructura dérmica normal. [128] Estos nódulos fibróticos finales no son sensibles a la dapsona. [132] sarcoma de Kaposi La regresión del sarcoma de Kaposi en un hombre homosexual de 38 años de edad con SIDA después del tratamiento con dapsona se informó en 1984. [133] El paciente fue tratado exclusivamente con dapsona 100 mg al día, y dos placas de Kaposi había retrocedido y se convirtió en cicatrices atróficas parduscos después de 6 semanas de terapia. a continuación, toda la zona se escindió y no se encontraron rasgos histológicos de sarcoma de Kaposi. Esta observación alentó el mismo grupo para estudiar el efecto de la dapsona en seis pacientes con sarcoma de la piel de Kaposi. [134] Los pacientes, cuatro hombres y dos mujeres, con la placa comprobado por biopsia y / o sarcoma de Kaposi nodular de la piel durante 3-10 años sin signos clínicos de propagación sistémica, se les dio 100 mg de dapsona al día durante un período de cuatro meses . El tratamiento dio lugar a una mejoría clínica en cuatro de los seis pacientes. Estos cuatro pacientes habían presentado con placas de sarcoma de Kaposi, y durante el tratamiento, todas las placas retrocedido gradualmente en cicatrices atróficas pigmentadas de color marrón en tres, mientras que la placa se hizo menos infiltrada en el cuarto paciente. No hay mejoría clínica se encuentra en los otros dos pacientes, de los cuales uno tenía sólo nódulos y los otros dos nódulos y placas. Tres de los pacientes tuvieron una regresión histológica completa del tumor. Un año más tarde, otro grupo de autores trató de confirmar estas observaciones en un estudio piloto de doce voluntarios varones homosexuales con lesiones en la piel Sarcoma de Kaposi mediante biopsia. [135] Estos pacientes, que estaban recibiendo ningún otro medicamento, se pusieron sobre la dapsona 100 mg al día. La terapia se interrumpe temprana en tres pacientes debido a los efectos secundarios. Todos los nueve hombres que completaron al menos un curso de 6 semanas de dapsona permanecieron con nuevas lesiones que se desarrollan durante todo el período de tratamiento. Las lesiones originales no cambian o aumentan, y ninguna lesión se resolvió o disminución de tamaño. La conclusión obvia de los autores fue que, en desacuerdo con los estudios previos, la dapsona es totalmente ineficaz en pacientes con SIDA con sarcoma de Kaposi. En otro estudio, los autores describen las alteraciones clínicas e histológicas de las lesiones del sarcoma de Kaposi clásico bien establecidos durante 2 años de tratamiento con dapsona. Ambos pacientes mostraron una gran mejoría en sus síntomas aunque el examen clínico no mostró modificaciones significativas de las lesiones. Histología mostró una notable reducción en el componente de células de husillo y un aumento en el número de vasos maduros. Un estudio más reciente describió dos pacientes con sarcoma de Kaposi relacionado con el VIH no clásica, que fueron tratados con éxito con dapsona, además de confirmar la afirmación de que la dapsona puede modificar favorablemente las lesiones del sarcoma de Kaposi. [136] Esta forma de terapia claramente requiere ensayos aleatorios adicionales con la estadificación uniforme y criterios de evaluación antes de su uso en el sarcoma de Kaposi puede ser recomendado. A la vista de los datos actuales y nuestra propia experiencia decepcionante (observaciones no publicadas), parece demasiado optimista suponer que la dapsona será la panacea para el sarcoma de Kaposi. IgA lineal dermatosis ampollosa enfermedad ampollosa IgA lineal es un trastorno subepidermal ampollas adquirida, autoinmune que se caracteriza por el depósito lineal de IgA en la zona de la membrana basal. Tiene una presentación clínica y un aspecto histopatológico similar a la de tanto la dermatitis herpetiforme y penfigoide ampolloso. Hasta 1979 cuando fue descrito por primera vez y se define como una entidad patológica por Chorzelski et al. [137], algunos autores lo consideraron como una variante de herperiformis dermatitis, algunos penfigoide bulloso como [73, 138, 139, 140, 141, 142] y otros como una forma intermedia entre las dos enfermedades. [143] La diferencia más importante entre la dermatitis herpetiforme con depósitos de IgA granular y enfermedad IgA lineal ampolloso es la ausencia en el último de los esprúe no tropical [144, 145]. Una dieta libre de gluten, que es útil en la dermatitis herpetiforme si se observa estrictamente, no es beneficiosa en casos de dermatosis bullosa IgA lineal. [146, 147, 148] Teniendo en cuenta las similitudes entre la dermatitis herpetiforme y dermatosis IgA lineal bulloso, no es sorprendente que ambas enfermedades responden a la misma terapia, dapsona. De hecho, en general se acepta que la dapsona es el fármaco de elección en dermatosis IgA lineal bullosa. La mayoría de los pacientes responderán a 100-150 mg de dapsona con la compensación de las lesiones de la piel. La dosis se baja entonces gradualmente a un nivel de mantenimiento de 50 mg cada dos días. Algunos pacientes (el minoritarios) que mejoran solamente con dosis muy altas de dapsona se pueden controlar con una combinación de dapsona y pequeñas dosis de corticosteroides. [137, 149, 150, 151] Por último, hay que señalar que hay dos informes sobre IgA lineales dermatosis bullosa sulfonamida inducida. [152, 153] IgA lineal enfermedad ampollosa de la infancia (enfermedad ampollar crónica de la infancia) La mayoría de los autores consideran actualmente dermatosis ampollosa crónica de la infancia y la IgA lineales dermatosis ampollosa de los adultos como ser la misma enfermedad; de ahí el nombre propuesto, enfermedad ampollosa lineal de adultos y la infancia. [148, 154, 155, 156, 157] La ​​mayoría de los pacientes con dermatosis bullosa IgA lineal de la infancia en remisión por lo general dentro de 2 a 4 años, y casi siempre antes de la pubertad. [148, 158] Al igual que en la variante de adultos de la enfermedad, el tratamiento con sulfapiridina o dapsona lo general resulta en un excelente control de la enfermedad. [158, 159, 160, 161, 162, 163] La respuesta es rápida, por lo general dentro de las 72 horas. En los pacientes que no responden adecuadamente, prednisona en dosis pequeñas puede añadirse como terapia adyuvante. [150, 159] pénfigo IgA policondritis recidivante referencias N Engl J Med 1982; Ann Intern Med 1989; Ann Intern Med 1986; Arco Dermatol 1962; Br J Dermatol 1988; Br J Dermatol 1989; J Am Acad Dermatol 1991; J Am Acad Dermatol 1991; Arco Dermatol 1991; Clin Exp Dermatol 1992; II. Arco Dermatol 1962; Todos los niveles Med 1990; Libro de texto de Dermatología. 5ª ed. N Engl J Med 1989;